ارزیابی و شناسایی علت کم خونی های ماکروسیتیک
ارزیابی کم خونی های مگالوبلاستیک
نمونه مورد نیاز :
سرم
روش انجام آزمایش :
Chemiluminescence Immunoassay (CLIA)
ویتامین B12 (کوبالامین)، یک ویتامین ضروری برای خون سازی و عملکرد طبیعی نورون های عصبی می باشد. در انسان ویتامین B12 فقط از طریق خوردن پروتئین های حیوانی وارد بدن می شود و برای جذب به یک فاکتور به نام فاکتور داخلی (Intrinsic factor) نیاز دارد. مقادیر بسیار کمی از ویتامین B12 از بدن دفع می شود و مقادیر بالایی از آن در ایلئوم روده بازجذب شده و به کبد باز می گردد.
کمبود و نقص ویتامین B12 در بدن می تواند ناشی از کمبود ترشح فاکتور داخلی توسط سلول های معده به دنبال گاسترکتومی و یا آتروفی معده باشد.
هم چنین جذب نامناسب در ایلئوم نیز می تواند سبب کاهش ویتامین B12 شود.
کمبود ویتامین B12 سبب ایجاد کم خونی ماکروسیتیک، نوروپاتی محیطی، ضعف، التهاب و تورم زبان (glossitis)، تغییرات رفتاری ، ataxia و ... می شود. در برخی از افراد ممکن است اختلالات عصبی بدون حضور کم خونی ماکروسیتیک وجود داشته باشد.
در انسان ویتامین B12 به عنوان کوفاکتور در واکنش های مختلفی نقش دارد. یکی از واکنش های مهمی که وابسته به حضور ویتامین B12 است تبدیل هموسیستئین به متیونین می باشد. ویتامین B12 از طریق گرفتن یک گروه متیل از N-methyl tetrahydro folate و تبدیل آن به tetrahydro folate این عمل را انجام می دهد که درنهایت tetrahydro folate پس از تبدیل شدن به 5 , 10-methylene tetrahydrofolate سبب تبدیل deoxy uridine به deoxy thymidine می شود.
Deoxy thymidine از اجزای اصلی تشکیل دهنده مولکول DNA می باشد و عدم حضور مقادیر کافی از ویتامین B12 سبب نقص در تولید مولکول DNA و شکستگی زنجیره DNA و درنهایت آپوپتوز سلول می شود. میزان نیاز روزانه به کوبالامین درحدود 0.4 میکروگرم در روز برای بچه ها و حدود 2.4 میکروگرم برای بزرگسالان می باشد. میزان ذخایر کوبالامین بدن که درحدود 2-5 میلی گرم می باشد، درصورتیکه هیچ گونه جذبی هم وجود نداشته باشد برای چندین سال می تواند نیاز روزانه را تأمین کند.
اگر چه آمار دقیقی از شیوع کمبود Vit B12 در دسترس نمی باشد، اما میزان شیوع کمبود Vit B12 با افزایش سن، افزایش می یابد. تقریبا 15 درصد افراد بالای 65 سال دارای یافته های کمبود Vit B12 هستند. شیوع بالا در این موارد به شیوع بالای hypochlorhydria (کاهش اسید معده) در افراد مسن به دلیل مصرف مهارکننده های پمپ پروتون، نسبت داده می شود.
187-883 pg/ml
کاهش مقدار ویتامین B12 می تواند باعث بروز کم خونی مگالوبلاستیک و اختلالات اعصاب محیطی شود.
به منظور بررسی علت کمبود ویتامین B12 ارزیابی حضور آنتی بادی علیه فاکتور داخلی (IF) پیشنهاد می شود.
در مواردی که آنتی بادی علیه فاکتور داخلی شناسایی نگردد، بررسی کمبود ویتامین B12 بافتی توصیه می شود. برای این منظور از ارزیابی سطح سرمی متیل مالونیک اسید و یا سطح هموسیستئین پلاسمایی می توان بهره گرفت.
برای بیمارانی که سطح ویتامین B12 آنها در محدودۀ borderline می باشد، بایستی آزمایشات عملکردی برای کمبود ویتامین B12 انجام شود. اندازه گیری سطح هموسیستئین پلاسمایی یک آزمایش غربالگری مناسب می باشد و سطح طبیعی آن می تواند کمبود ویتامین B12 و اسیدفولیک را در بیمارانی که بدون علائم بالینی هستند رد کند. هرچند که این روش اختصاصی نبوده و شرایط بالینی متعددی سبب افزایش سطح هموسیستئین می شوند، امّا افزایش سطح سرمی متیل مالونیک اسید دارای اختصاصیت بیشتری برای بررسی کمبود ویتامین B12 سلولی می باشد و افزایش آن تحت تأثیر کمبود اسیدفولیک قرار نمی گیرد.
در بیمارانی که دارای آنتی بادی بر علیه فاکتور داخلی هستند ممکن است افزایش کاذب ویتامین B12 به دلیل تداخل آنتی بادی مشاهده شود و نقص فیزیولوژیک ویتامین B12 را پنهان کند. در چنین مواردی درصورتیکه سطح ویتامین B12 با علائم بالینی بیمار همخوانی ندارد بایستی سطح متیل مالونیک اسید اندازه گیری شود.
بیمارانی که طی دو هفته اخیر ویتامین B12 تزریقی دریافت کرده اند، دارای سطوح بالایی از ویتامین B12 هستند که سبب افزایش کاذب سطح B12 در اندازه گیری سطح سرمی آن می شود.
بسیاری از شرایط می توانند سبب افزایش و یا کاهش سطح ویتامین B12 می شوند که در ارزیابی نتایج بایستی حتما مورد نظر قرار بگیرند.
مواردی که سبب افزایش سطح ویتامین B12 می شوند شامل موارد زیر می باشد :
1- مصرف ویتامین C
2- مصرف استروژن ها
3- مصرف ویتامین A
4- آسیب سلولهای کبدی
5- اختلالات میلوپرولیفراتیو
6- اورمی
مواردی که سبب کاهش سطح ویتامین B12 می شوند شامل موارد زیر می باشند :
1- حاملگی
2- مصرف آسپرین
3- داروی Colchicine
4- مصرف اتانول
5- هورمون های ضدبارداری
6- استعمال دخانیات
7- همودیالیز
8- مالتیپل میلوما (multiple myloma)
9- مصرف داروهای ضد تشنج
برای ارزیابی کم خونی های ماکروسیتیک بایستی سطح ویتامین B12 و اسیدفولیک همزمان با هم بررسی شوند.
1. Babior BM: The megaloblastic anemias. In: Williams WJ, Beutler E, Lichtman MA et al, eds. Hematology. 5th ed. McGraw-Hill; 1995:471-490.
2. Roberts NB, Taylor A, Sodi R: Vitamins and trace elements. In: Rifai N, Horvath AR, Wittwer CT, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 6th ed. Elsevier; 2018:chap 37.
3. Klee GG: Cobalamin and folate evaluation: measurement of methylmalonic acid and homocysteine vs vitamin B12 and folate. Clin Chem. 2000 August;46(8 Pt 2):1277-1283.
4. Allen LH, Miller JW, de Groot L, et al. Biomarkers of nutrition for development (BOND): Vitamin B-12 review. J Nutr. 2018;148(suppl_4):1995S–2027S. doi: 10.1093/jn/nxy201.
5. Wolffenbuttel BHR, Wouters HJCM, Heiner-Fokkema MR, van der Klauw MM: The many faces of cobalamin (vitamin B12) deficiency. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes.